Синдром жжения в полости рта у больных с ортопедическими конструкциями

Синдром жжения полости рта (СЖПР) является серьезной клинической проблемой. Распространенность этого заболевания в общей популяции взрослых, по данным Т. Tammiala-Salonen, Т. Hiidenkari (1993) составляет от 5 до18%,Х Ship(1995)-от 1,5до5%. Жалобы на жжение в полости рта предъявляют более 35% пациентов, впервые обратившихся к врачу по поводу заболеваний слизистой оболочки полости рта (СОР).
Часто симптомы СЖПР появляются после ортопедического лечения. Обладая многими положительными свойствами, стоматологические конструкционные материалы (СКМ) могут оказывать негативное воздействие на слизистую оболочку протезного ложа, вызывая комплекс патологических изменений, который в литературе рассматривается как «непереносимость стоматологических конструкционных материалов».
СЖПР может сопровождать ряд болезней различного характера.
У 80—90% больных отмечают развитие этого синдрома на фоне патологии желудочно-кишечного тракта. Несколько реже СЖПР возникает при анемиях, на фоне климактерических расстройств, патологии сердечно-сосудистой и эндокринной систем.
Причинами, вызывающими СЖПР, могут являться функциональные расстройства нервной системы, такие как неврозы, неврастении, астено-невротические и депрессивные состояния, поражения центральной и периферической нервной системы. Важную роль в развитии этого состояния отводят психоэмоциональному стрессу.
Таким образом, диагностика и лечение СЖПР являются сложной задачей в связи с его полиэтиологичностью и трудностью выявления ведущего патогенетического фактора.
Целью настоящего исследования является выявление дифференциально-диагностических признаков сходных клинических ситуаций, проявляющихся СЖПР.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением находилось 1122 человека (1024 женщины и 98 мужчин), направленных на кафедру ортопедической стоматологии ГОУ ДПО СПбМА-ПО с диагнозом непереносимость стоматологических конструкционных материалов (НСКМ). Возраст обследованных лиц составил от 26 до 82 лет. 46% обратившихся были в возрасте от 55 до 65 лет, 22% — от 65 до 75 лет.
Давность заболевания варьировала от 2 нед до 27 лет. В анамнезе у всех больных отмечается замещение дефектов зубных рядов протезными конструкциями. На момент обращения в полости рта пациентов выявлены съемные и несъемные ортопедические конструкции и их сочетание в различном процентом соотношении в разных возрастных группах. У лиц старшей возрастной группы преобладают съемные протезы или их комбинация с одиночными коронками и мостовидными конструкциями.
Для проведения дифференциальной диагностики и установления причин, вызвавших развитие СЖПР, всем пациентам проведен ряд обследований, включающих:

1. Сбор анамнеза жизни и заболевания
2. Клинические методы: осмотр органов и тканей полости рта с выявлением морфологических изменений СОР, оценку качества протезных конструкций, состояния височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) и высоты прикуса, пальпацию точек выхода тройничного нерва, иммунологические и биохимические методы исследования
З. Эпикутанные и внутриротовые эпимукозные аллергологические тесты с СКМ
4. Комплекс экспериментально-психологических и психофизиологических методик, который использован у 70 больных с ортопедическими конструкциями в полости рта и СЖПР:
•    самооценка уровня тревожности Ч.Д. Спилбергера — Ю.Л. Ханина,
•    Торонтская алекситимическая шкала (TAS) (адаптирована в институте им. В.ML Бехтерева),
•    шкала самооценки депрессии А.Р. Бека,
•    методика определения стрессоустойчивос-ти и социальной адаптации Холмса и Pare,
•    методика определения ригидности,
•    методика диагностики агрессивности А. Ассингера,
•    опросник Мини-мульт (сокращенный вариант Миннесотского многомерного личностного перечня MMPI, адаптация Ф.Б. Березина и М.П. Мирошникова),
•     многошкальная феномено-физиологическая методика CMS (Б,С. Фролов),
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основной и часто единственной жалобой пациентов с НСКМ в 96% случаев и больных с непереносимостью протезных конструкций (Н ПК) в 94% случаев является жжение СОР: кончика, боковой поверхности, спинки или всей поверхности языка, твердого неба, щек, губ, всей СОР, глотки. Все пациенты связывают появление или усиление симптомов с последним протезированием. В 72% наблюдений (283 человека) пациентов с НСКМ и в 70% случаев (513 человек) больных с НПК СОР была без видимых патологических изменений.
79% обследованных больных отмечают ухудшение состояния при введении протезной конструкции в полость рта. Отказались пользоваться протезными конструкциями 280 (25%) человек. В 75% случаев у больных возникало ухудшение общего самочувствия, обострение соматической патологии, снижение трудоспособности, угнетенное эмоциональное состояние.
Обилие жалоб, с одной стороны, и отсутствие видимых клинических проявлений, с другой стороны, вызывают сложности в проведении дифференциальной диагностики сходных клинических ситуаций, проявляющихся СЖПР. Это приводит к гипердиагностике НСКМ и формированию целого ряда проблем психологического плана у пациентов.
Комплекс использованных методов исследования и анализ полученных результатов позволили выделить ведущие звенья патогенеза СЖПР у больных с протезными конструкциями в полости рта.
Существует ряд факторов, провоцирующих и способствующих появлению СЖПР у лиц с протезными конструкциями.
К местным факторам относятся:

1. НПК, возникновение которой наблюдается при:
■ низком качестве протезной конструкции, повлекшем за собой острую или хроническую механическую травму
■  плохом   гигиеническом   уходе за протезными конструкциями
■  нарушениях гемодинамики СОР - заболеваниях СОР
■  сочетаниях нескольких факторов
2. НСКМ (аллергической, токсикохимической, электрогальванической природы, возможно сочетание нескольких воздействий)
3.Заболевания органов и тканей челюстно-лицевой области (синдром дисфункции ВНЧС, неврит II и II! ветвей тройничного нерва, повышенная сгораемость, слюнно-каменная болезнь, сиаладенит и пр.)
Общие факторы включают:

1, Сопутствующую  соматическую патологию (заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, эндокринной систем, системы кроветворения, возрастная гипофункция слюнных желез, климактерический период у женщин и пр.)
2. Психические факторы (функциональные и органические заболевания нервной системы)
Однако у обследованных больных с СЖПР мы часто сталкиваемся с целым комплексом проблем, связанным с сочетанием местных и общих факторов. Таким образом, негативное развитие событий в каждом отдельном клиническом случае является следствием многих индивидуальных обстоятельств.
Диагноз НСКМ поставлен в 35% наблюдений. У112 человек диагностирован гальванизм, у 146 — аллергия на СКМ, 56 человек страдали токсикохимическим стоматитом, сочетание нескольких видов НСКМ определялось у 7% обследованных. В остальных 65% случаев мы столкнулись с проблемами качества протезных конструкций, заболеваниями СОР, проявлениями соматической патологии, плохим уходом за протезами, психологическими проблемами пациента.
В группе пациентов с НСКМ диагностированы: синдром дисфункции ВНЧС, красный плоский лишай, лихеноидная реакция, неврит  II и III ветви тройничного нерва, железодефицитная анемия и прочие сопутствующие заболевания. 24 пациента предъявляли жалобы на жжение СОР, начавшееся до протезирования. У этих больных поставлен диагноз парестезия СОР. При НПК чаще всего диагностировали парестезию СОР, синдром дисфункции ВНЧС, неврит II и III ветви тройничного нерва.640 пациентов с НСКМ и НПК после устранения ортопедических конструкций из полости рта отмечают исчезновение жжения СОР. У 173 больных жалобы сохранились, что позволяет рассматривать протезирование как пусковой фактор развития СЖПР.
У 380 человек с НСКМ и НПК жжение СОР возникло на фоне синдрома дисфункции ВНЧС, сочетающегося с непосредственным действием местных раздражающих факторов (некачественные съемные и несъемные протезные конструкции, хроническая травма слизистой оболочки).
У 204 пациентов с НПК СЖПР развился на фоне сопутствующей соматической патологии, что подтверждается анализом анамнеза заболевания, клиническими и ла¬бораторными методами обследо¬вания, отсутствием признаков непереносимости. По-видимому, в этом случае ортопедическое ле¬чение явилось своеобразным тол¬чком, исчерпывающим резервные силы организма и компенсаторные возможности СОР. В этой группе больных отмечается разнообразная фоновая патология: в 93% случаев — заболевания желудочно-кишечного тракта (хронические гастриты, хро¬нические колиты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки). В 84% случаев обследо¬ванные имели заболевания сердеч¬но-сосудистой системы (гиперто¬ническая болезнь и ишемическая болезнь сердца), у 65% пациентов отмечались нарушения гемодинамики, обусловленные атероскле¬розом сосудов сердца и головного мозга. Эндокринные рас¬стройства наблюдались у 12% па¬циентов. Более 78% обследованных страдали остеохондрозом различ¬ных отделов позвоночника. У всех больных наблюдалась полиморбидность, 72% обследованных имели 4—5 и более заболеваний.
В этих случаях любая ортопеди¬ческая конструкция может усугубить симптомы СЖПР и вызвать нега¬тивное отношение больного к само¬му факту протезирования. Следова¬тельно, успех в лечении этой группы пациентов может быть достигнут только при условии лечения фоно¬вой сопутствующей патологии.
Многие исследователи считают, что фактически все нарушения в организме имеют психосомати-чески-соматопсихическую при¬роду. Пациенты с длительно протекающим заболеванием пос¬тепенно становятся более невротичными, обнаруживают черты тревожной, тревожно-мнительной, ипохондрической личности. У мно¬гих больных выявляют признаки алекситимии. Это понятие отра¬жает неспособность к осознанию, выражению и описанию собствен¬ных чувств, душевного состояния, слабое воображение и утилитарный образ мышления.
Использованные в нашем иссле¬довании психологические методики позволили получить характеристику личностного статуса пациента, оце¬нить личностную тревожность, вы¬сокий уровень которой прямо кор¬релирует с наличием невротического конфликта и психосоматическими заболеваниями, являясь неблагопри¬ятным прогностическим признаком возможности возникновения или наличия скрытой депрессии.
Клинически у обследованных больных с СЖПР выявлены гипотимия, различной степени выражен¬ности ангедония, жалобы на утомля¬емость. Выраженная озабоченность состоянием своего здоровья опреде¬ляется у всех пациентов. Это нашло свое подтверждение в результатах стандартизированных методик. Оп¬росник депрессии Бека позволя¬ет оценить тяжесть депрессивного состояния, определенный уровень которого является клинически значимым признаком депрессии. У 28 пациентов определен клини¬чески значимый уровень депрес¬сии. Средние значения составляют 21,43+1,29 балла. При обследовании пациентов по шкале личностной тревожности Спилбергера—Ханина у 57 больных обнаружен высокий уровень личностной тревожности (более 45 баллов).  У 41 пациента выявлен высокий уро¬вень алекситимии (более 75 баллов по Торонтской алекситимической шкале), что обусловливает их пред-расположенность к психосомати¬ческим расстройствам.
Данные личностного опросника Мини-мульт обследованной груп¬пы указывают на доминирование и повышение значений показателей по шкалам: истерии — 62,4 Т-балла, ипохондрии — 60,2 Т-балла и де¬прессии — 59,2 Т-балла, т.е. паци¬енты отмечают плохое самочувствие, обеспокоенность состоянием собственного здоровья, снижение фона настроения, демонстрируют центрированность на собственной личности и переживаниях, повы¬шенную чувствительность к про¬исходящим событиям, хотя при этом среднегрупповые значения по шкалам не превышают порого¬вые уровни нормативов.
По данным феномено-физиологической методики оценки текущего психического состояния CMS группа характеризуется некоторым повыше¬нием значений по шкалам: невротичности (шкала актуальных проблем¬ных переживаний, повышенной чувствительности, сенситивности), депрессии, тревоги, параноидности (шкала текущей погруженности в свои переживания со сниженной к ним критичностью).
Результаты сравнения групп па¬циентов с НКСМ, НПК и СЖПР по показателям психологических методик позволяют отметить тен¬денцию на различие этих выборок в сторону более высоких значений практически всех вышеперечисленных параметров психического статуса у пациентов с парестезиями и протезными конструкциями. Обращает внимание, что наиболее сильная выраженность этих изме¬нений отмечена в группе пациентов, где при проведенном качественном протезировании и при отсутствии зафиксированных реальных сто¬матологических проблем выявля-лись парестезии, сочетающиеся с обилием жалоб, что позволяет предполагать высокий удельный вес невротических соматоформных расстройств у этой категории пациентов.
У всех пациентов, страдающих СЖПР, наблюдается неблагоприят¬ное нервно-психическое состояние. Специфика СЖПР, при котором видимых органических изменений в полости рта нет, угнетает психи¬ку больного, в поведении которо¬го проявляются настороженность, мнительность, развивается депрес¬сивное состояние. Можно пред¬положить, что у части пациентов, страдающих СЖПР, неблагоприят¬ное нервно-психическое состояние развивалось на фоне мучительных ощущений. Вероятно, депрес¬сивное состояние у этой группы больных имеет нозогенное происхождение вследствие длительного страдания от болевого синдрома, то есть депрессивное состояние является вторичным. У других па¬циентов длительность заболева¬ния, относительная резистентность к проводимому лечению и выявле¬ние синдрома скрытой депрессии дают возможность предположить психосоматическую природу на¬блюдаемого болевого синдрома.
У этих пациентов СЖП, вероятно, является соматическим проявлением маскированной депрессии.
В неподдающихся анализу с использованием предложенных методик случаях можно рекомендовать проведение электроэнцефалографии для исключения эпилепти-формных поражений с органической патологией головного мозга, которые могут мимикрировать под боль и вызывать СЖПР.
_____________