В настоящее время широкое распространение в клинике ортопедической стоматологии получил новый вид конструкций - цельнокерамические виниры. Виниры – это несъёмный протез части (как правило, вестибулярной) коронки зуба (микропротез), который применяется для восстановления или изменения анатомической формы и /или цвета зуба. Рост эстетических требований пациентов к реставрациям передних и боковых зубов привел к необходимости разработки новых материалов, обеспечивающих высокую прочность и оптимальные эстетические характеристики. Керамические виниры являются реальной альтернативой цельнокерамическим и металлокерамическим коронкам. С помощью виниров можно изменить улыбку человека, не причиняя значительного дискомфорта и ограничиваясь минимальным препарированием зубов. Виниры обладают естественной флуоресценцией, проводят, поглощают и отражают свет точно так же, как и естественная эмаль зубов. Керамические виниры применяют в самых разных ситуациях: от устранения небольших проксимальных дефектов и сколов резцов до коррекции врожденных аномалий твердых тканей или изменения цвета пигментированных интактных зубов. При необходимости улучшения вида некрасивых, но здоровых зубов керамические виниры позволяют получить прекрасный эстетический результат при консервативном препарировании твердых тканей. В более сложных клинических ситуациях (переломы резцов, восстановление депульпированных зубов) керамические виниры рассматриваются как один из альтернативных вариантов лечения.
На сегодняшний день существуют подробные руководства по препарированию зубов под такие конструкции. Выбор той или иной методики лечения основывается на количестве имеющихся твердых тканей, необходимом объеме препарирования и пространстве для реставрации. Препарирование должно следовать следующим четырем основным принципам для достижения идеальной, функциональной, биологической и эстетической интеграции: стабилизация, усиление, ретенция и адгезия.
Рассмотрим простую методику контроля над глубиной препарирования при нетипичном расположении зубов. Она заключается в предварительном нанесении композитного материала на точечно протравленную и обработанную адгезивом вестибулярную поверхность смещенных зубов в участках, требующих вестибулярного смещения или увеличения объема.
Методика эффективна при работе с одним или несколькими зубами. В результате имитируется восстановление зубов керамическими винирами. Не удаляя пробные композитные реставрации, стоматолог может приступить к препарированию на нужную глубину, максимально сохраняя эмаль. Иногда величина язычного смещения зубов превышает глубину погружения бора. Поэтому толщина пробной реставрации, может превышать необходимую глубину препарирования (т. е. более 0,5 мм). В таких случаях после работы бором на вестибулярной поверхности зуба остается некоторый слой композита.
При возникновении такой ситуации следует продолжать препарирование до удаления остатков композита и немного сошлифовать эмаль для повышения прочности адгезии.
При увеличении высоты зуба препарированию следует уделять большое внимание. Требуется тщательно оценить параметры окклюзии, в частности, переднюю направляющую, границы препарирования выводят на небные поверхности с учетом толщины режущих краев.
При препарировании слишком выпуклых вестибулярных поверхностей резцов, необходимо уделять внимание каждой трети коронки в отдельности. При виде медиальной стороны, пришеечная, средняя и режущая трети центрального резца соотносятся в пропорции 1 : 2 : 3. Эмаль вестибулярной поверхности зуба имеет разную толщину в придесневой, средней и режущей третях. В пришеечной части толщина эмали составляет всего 0,3-0,5 мм, в средней - 0,6-1,0 мм и в режущей - 1,0-2,0 мм. На начальном этапе создают горизонтальные ориентировочные бороздки. Недостаточного препарирования пришеечной области или режущего края можно избежать, наклоняя бор в трех плоскостях. После завершения препарирования вестибулярной поверхности, закругленный кончик алмазного бора устанавливают почти параллельно пришеечной трети зуба и проводят в дистально-медиальном направлении, точно следуя контуру десны. Мелкие алмазные абразивные зерна на кончике алмазного бора с переменной абразивностью позволяют иссекать твердые ткани и создавать гладкую пришеечную границ препарирования. Следует избегать использования более абразивных боров, поскольку это может привести к возникновению трещин вдоль границ препарирования, которые имеют обыкновение со временем увеличиваться.
Целесообразно разделять проксимальную поверхность на придесневую, которая проходит от края десны, до апикальной границы контактной области, и истинно проксимальную, которая занимает две трети поверхности. Глубина желоба при препарировании проксимальной поверхности рекомендуется создавать средней глубины, обеспечивающей возможность коррекции цвета и изготовления достаточной толщины края винира. При темном цвете зуба и толстой десне, края реставраций могут располагаться в пределах эмали. В нормальных условиях препарирование проксимальных поверхностей рекомендуется завершить немного не доходя до контактной области между соседними зубами. Проксимальные границы препарирования не измененных в цвете зубов или в случае незначительного изменения цвета, должно быть скрыты так, чтобы проксимальный край реставрации располагался на расстоянии 0,25 мм, вестибулярнее линии контакта соседних зубов.
При препарировании режущего края существует два основных подхода к размещению границ препарирования. В одном случае граница препарирования заканчивается на режущем крае, высоту которого не уменьшают. Небная поверхность остается нетронутой. Отпрепарированная поверхность имеет вид «окна». Во втором случае режущий край препарируют по высоте. В настоящее время используют многие методики, например: препарирование режущего края с выходом на небную поверхность, без выхода на небную поверхность, формирование на режущем крае скоса шириной 0,5-1,0 мм, и препарирование окна в границах эмали с сохранением 1,0 мм интактного режущего края. Для уменьшения вероятности перелома керамики все острые углы должны быть сглажены. При препарировании небной поверхности необходимо учитывать характер его строения. Препарирование проводят бором с закругленным кончиком, формирующим желоб глубиной 0,5 мм, удерживая его параллельно небной поверхности. Степень небного препарирования будет зависеть от индивидуальной клинической ситуации. Язычная граница, при возможности, должна быть расположена вне области окклюзионного воздействия. После препарирования четырех зубных поверхностей следует повторить осмотр толщины, окклюзии, пути введения, формы и позиции границ, прежде чем приступать к снятию слепка. Граница препарирования пришеечной области не должна быть размещена под десну не более чем 0,5 мм, т. к. за этой глубиной бондинг становится затруднительным, если не невозможным. Таким образом, можно сделать вывод, что точное препарирование является одним из основных этапов успешного протезирования.
Литература.
Бернар Туати. Пол Миара. Ден Нэтэнсон. Эстетическая стоматология и керамические реставрации. Москва. 2004г. С.242-252.
Галип Гюрель. Керамические виниры. Москва, Санкт-Петербург. 2007г. С. 249-279.
Поллетер Х. Естественные многослойные виниры // Новое в стоматологии - № 5. 2007г., 84-90.
Петрикас О. А., Клюев Б. С. Методика препарирования опорных зубов для адгезивных мостовидных протезов и адгезивных облицовок и её аналитическое обоснование // Стоматология.- 1997г. №3. С. 56-50.
Петрикас О. А., Лагутенкова Е. В. Адгезивные облицовки – виниры из лабораторных композитов. Особенности технологии // Новое в стоматологии для зубных техников. – 1998г. - №3. С. 3-5.
Рональд Гольдштейн. Эстетическая стоматология. Москва. 2003г. С 372-379.
Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии: сборник научных трудов Волгоградского государственного медицинского университета.- Волгоград: ООО «Бланк», 2009.- 432 с.: илл. – Том № 66.Автор: Шемонаев В.И., Скляренко А.А., Шкарин В.В. г. Волгоград. Волгоградский государственный медицинский университет Кафедра ортопедической стоматологии г. Волжский. Стоматологическая клиника «Арт-Медия»