Потеря зрения, вызванная попаданием в глаз пасты на основе гидроксида кальция во время эндодонтического вмешательства

Гидроксид кальция (гашёная известь), широко применяющийся в эндодонтическом лечении, по сути, является сильной щёлочью и при контакте с живыми тканями способен вызвать необратимые повреждения. В данной статье описывается несчастный случай с врачом-стоматологом, которая в процессе лечения случайно брызнула себе в глаз гидроксидом кальция. В течение нескольких минут после попадания вещества в глаз она промывала его большим количеством воды; спустя 30 минут после попадания вещества она была доставлена в больницу. Щелочной раствор вызвал коагуляцию тканей, что привело к потере зрения. Впоследствии она несколько раз была госпитализирована в связи с развитием абсцесса роговицы и грибковым поражением роговицы. Образовавшаяся между глазным яблоком и веками келоидная ткань удалялась трижды. Практикующим врачам при работе с гидроксидом кальция необходимо принимать меры техники безопасности; в случае же попадания в глаз щелочной субстанции необходимо как можно быстрее и тщательнее промыть поражённый глаз проточной водой.

Гидроксид кальция широко используется в эндодонтии для обработки канала корня зуба. Самая удобная и часто используемая форма выпуска препарата — водная суспензия. Гидроксид кальция эффективно действует на широкий спектр микроорганизмов и не теряет активности в течение длительного времени. Антибактериальный эффект препарата напрямую зависит от его показателя pH (12—13). Однако при попадании за пределы корневого канала он вызывает значительные повреждения тканей.

В работах De Bruyne et al. и Bramante et al. описаны случаи, когда гидроксид кальция вследствие ятрогенной перфорации попадал за пределы корневого канала — в околокорневое пространство и мягкие ткани верхнечелюстных резцов. В результате развивался тяжёлый некроз слизистой оболочки десны и полости рта.

Sharma et al. описал два случая попадания гидроксида кальция в систему верхнечелюстной артерии. В обоих случаях развились серьёзные осложнения, включающие некроз альвеолярной слизистой оболочки, слизистой оболочки полости рта и кожи.

Ahlgren et al. описал случай парестезии нижнелуночкового нерва, вызванной попаданием пасты на основе гидроксида кальция в нижнечелюстной канал. Однако Fava описал благоприятный исход при попадании гидроксида кальция в придаточную пазуху носа: через три месяца после развития осложнения клинические симптомы купировались, хотя на при рентгенографическом исследовании в придаточной пазухе определялась рентгеноконтрастная масса.

В недавнем исследовании был описан случай некроза кожи левой подглазничной области и сопутствующей гипостезии подглазничного и подбородочного нерва (медикаментозная эмболия сосудов кожи) после попадания гидроксида кальция в мягкие ткани в ходе эндодонтического вмешательства.

В данной статье описывается клинический случай случайного попадания гидроксида кальция в глаз в ходе обработки канала корня зуба, закончившегося потерей зрения. Насколько нам известно, других подобных случаев в литературе описано не было.

Описание клинического случая

В ходе асептического эндодонтического вмешательства на втором верхнечелюстном премоляре врач-стоматолог случайно брызнула себе в глаз гидроксидом кальция. При попытке введения гидроксида кальция в канал корня зуба с помощью шприца с иглой (Calasept, Scania Dental, Sweden) игла оказалась блокирована. Для удобства доктор сняла защитные очки и надавила на поршень шприца, после чего лекарство из иглы брызнуло ей в левый глаз, вызвав немедленную резкую сильную боль. Доктор немедленно промыла глаз проточной водой из-под крана и промывала его в течение нескольких минут. Во время промывания она почувствовала острую, неприятную, без чёткой локализации боль в груди, иррадиировавшую в оба плеча и нижнюю челюсть. С помощью коллег она была доставлена в стационар через 30 минут после несчастного случая. Лечение в стационаре, согласно истории болезни, заключалось в вымывании остатков гидроксида кальция из конъюнктивального мешка, длительном его промывании 0,9% раствором хлорида натрия, введении под конъюнктиву собственной крови пациента и нейтрализации гидроксида кальция эдетатом натрия.

На осмотре офтальмологом было выявлено снижение слёзоотделения, укорочение конъюнктивального мешка (адгезия между конъюнктивой века и конъюнктивой глаза), отёк века и конъюнктивы глаза, а также химический ожог ткани. Роговица была глубоко поражена, непрозрачна и по цвету напоминала фарфор. Проба с окрашиванием роговицы флюоресцином была положительна, что свидетельствовало о повреждении роговицы. Остальные среды глаза исследовать не представлялось возможным вследствие потери роговицей прозрачности.

Болевая симптоматика в области грудной клетке позволила предположить развитие инфаркта миокарда, что было подтверждено ЭКГ-исследованием. В диагноз оба заболевания (химический ожог глаза и инфаркт миокарда) были вынесены как основные и конкурирующие. Офтальмологом были сделаны соответствующие назначения. Несмотря на проведённое лечение, развился спаечный процесс между глазным яблоком и веками, а конъюнктивальный мешок уменьшился в размерах из-за развития спаек между конъюнктивой глаза и веками. Химический ожог глаза привёл к потере зрения. В дальнейшем пациентка несколько раз обращалась в стационар в связи с развитием абсцесса роговицы, а также грибковым поражением роговицы (см. рис. 1). Кроме того, между глазным яблоком и веками сформировалась келоидная ткань, которую трижды удаляли хирургическим путём. Также трижды была выполнена пластика конъюнктивы.


Обсуждение

Самым частым видом ожогов глаза являются химические поражения глаза растворами кислот и щёлочей. Щелочные ожоги более тяжёлые по сравнению с ожогами кислотой, поскольку щёлочи могут быстро пропитывать ткани, проникать за роговицу в переднюю камеру глаза (в течение 5—15 минут) и повреждать радужную оболочку глаза, цилиарное тело, хрусталик и трабекулярную сеть. При этом происходит сапонификация (омыление) клеточных мембран, и клетки гибнут с разрушением экстрацеллюлярного матрикса.

Щёлочи могут продолжать разрушать ткани глаза в течение нескольких дней. Степень и темп пропитывания тканей зависят от вида щёлочи. Одна из наиболее быстро пропитывающих щелочей — гидроксид аммония (нашатырный спирт), затем идёт гидроксид натрия (едкий натр), гидроксид калия (поташ) и гипохлорит натрия (хлорноватистый натрий). Хотя гидроксид кальция пропитывает ткани медленнее, чем другие щёлочи, он вызывает быструю сапонификацию мембран, и новообразовавшиеся частицы мыла становятся источником хронического воспаления.

В описанном случае врач-стоматолог полностью потеряла зрение в результате попадания в глаз гидроксида кальция. Насколько нам известно, это первый описанный в литературе случай химического ожога глаза гидроксидом кальция, использующегося в эндодонтии.

Ingram описал клинический случай ожога роговицы при попадании в глаз пациента во время эндодонтического вмешательства 5,25% раствора гипохлорита натрия. Однако в этом случае у пациента развился только лёгкий отёк конъюнктивы и некроз поверхностного слоя эпителия роговицы. Через два дня после несчастного случая пациент не предъявлял жалоб и был клинически здоров.

В описанном же нами случае попадание гидроксида кальция в глаз закончилось серьёзным поражением глаза и потерей зрения. Возможно, это было связано с неэффективностью удаления гидроксида кальция с места поражения вследствие сапонификации тканей. Для эффективного удаления было необходимо вывернуть веко и тщательно промыть субконъюнктивальные пространства, однако для данного пациента это не было сделано вовремя. Механическое удаление остатков гидроксида кальция было проведено только в стационаре, спустя 30 минут после попадания вещества в глаз.

Щелочные субстанции способны проникать сквозь роговицу в переднюю камеру глаза и вызывать необратимые повреждения внутренних структур глаза в течение нескольких минут. В связи с этим представляется крайне важным обучить персонал приёмам первой помощи при химическом ожоге глаз (в частности, навыкам выворачивания века и промывания глаза), которые должны быть проведены в течение нескольких минут после попадания в глаз агрессивного вещества.

В соответствии с последними клиническими рекомендациями, глаз нужно промывать в течение нескольких минут солевым раствором либо проточной водой из-под крана; сразу после окончания промывания пациент должен быть доставлен в профильный стационар.

Заключение

Данный клинический случай в очередной раз напоминает о необходимости соблюдения техники безопасности при работе с гидроксидом кальция, часто применяющегося в эндодонтии, чтобы избежать попадания вещества в глаза (что в свою очередь может привести к потере зрения). Как врач, так и пациент во время эндодонтических вмешательств должны носить защитные средства, такие как очки или специальная маска для защиты лица. При попадании вещества в глаз необходимо немедленно вывернуть веко и промыть глаз проточной водой либо солевым раствором, после чего обратиться за консультацией к врачу-офтальмологу.