Лечение одонтогенной кисты нижней челюсти, ассоциированной с глубоко сидящим третьим моляром, для предупреждения повреждения нерва и лучшего лечения периодонта

С увеличением размера одонтогенной кисты возникает и риск развития послеоперационных осложнений. Бояться при этом следует, в основном, повреждения нервных пучков во время и после иссечения кисты, а также переломов нижней челюсти, которые могут развиться после удаления большого объёма костной ткани. Также во внимание следует принимать состояние соседних зубов.

В статье представлена междисциплинарная, безопасная и минимально инвазивная схема лечения большой одонтогенной кисты с глубоко сидящим третьим моляром.

Одонтогенная киста это полостное образование, выстланное изнутри эпителиальной тканью, которое развивается совместно с коронкой непрорезавшегося зуба и рентгенографически представляет собой округлую тень с чёткими контурами вокруг коронки зуба.

Одонтогенные кисты могут стать причиной обширного разрежения костной ткани и даже патологических переломов. Чем больше размер кисты, тем выше риск развития осложнений — повреждения нервных пучков во время или после иссечения кисты, а также патологических переломов вследствие образования после операции значительного костного дефекта. Более того, удаление больших кист может привести к серьёзному поражению поверхностей корней смежных зубов, что, в свою очередь, увеличивает риск развития различных заболеваний периодонта.

Ортодонтическая экстракция это комбинированный ортодонтически-хирургический метод лечения, позволяющий уменьшить риск развития неврологических осложнений и облегчить хирургическую экстракцию третьих нижнечелюстных моляров, располагающихся в опасной близости к каналу нижней челюсти, в том числе и ассоциированных с кистозными образованиями.

В данной статье описывается междисциплинарная методика, позволяющая предотвратить поражение периодонта дистальной поверхности соседнего второго моляра.

Описание клинического случая

Практически здоровая 33-летняя женщина поступила в отделение периодонтологии по направлению семейного врача для лечения кисты больших размеров и ассоциированного с ней глубоко сидящего третьего нижнечелюстного моляра справа.

На обзорной рентгенограмме отмечалась большая округлая тень с чёткими контурами вокруг коронки глубоко сидящего третьего нижнечелюстного моляра справа и захватывающая дистальную часть корня соседнего второго моляра. Был поставлен предварительный диагноз одонтогенная киста (для постановки окончательного диагноза требуется гистологическое подтверждение). Глубоко сидящий зуб располагался в вертикальной позиции; верхушки его корней находились в непосредственной близости к нижнему краю нижней челюсти, а бугорок коронки зуба лежал латеральнее и находился близко к дистальной части корня соседнего второго моляра. Компьютерная томограмма подтвердила анатомическую близость корней моляров и канала нижней челюсти, а также кисты и нижнечелюстного канала

Рис. 1. На обзорной рентгенограмме виден глубоко сидящий третий нижнечелюстной моляр справа и большая округлая тень с чёткими контурами вокруг его коронки, захватывающая также дистальную часть корня соседнего второго моляра.

Рис. 2. На компьютерной томограмме хорошо видна анатомическая близость корней моляров и канала нижней челюсти, а также кисты и нижнечелюстного канала.


Кроме того, появилось подозрение на наличие небольшого количества костной ткани на дистальной поверхности второго нижнечелюстного моляра справа, что заставило задуматься о долгосрочном периодонтальном прогнозе данного зуба.

При зондировании дёсневая полость имела глубину 9 мм с лингвальной стороны и 7 мм с буккальной стороны дистальной поверхности корня второго моляра. Степень потери костной ткани гребня челюстной кости была установлена по данным рентгенограммы. Расстояние между эмалево-цементной границей и нижней частью кости составляло 16 мм.

В связи с большим объёмом локальной костной резорбции, близостью кисты к нижнечелюстному нерву, а также большой глубиной посадки зуба, в качестве методики лечения была выбрана ортодонтическая экстракция с одновременной марсупиализацией кисты.

Перед проведением хирургического лечения для создания устойчивой опорной структуры и профилактики нежелательных смещений других зубов, которые могли возникнуть во время экструзии поражённого моляра, пациентке был поставлен ортодонтический аппарат. Лингвальная ортодонтическая дуга была скреплена с первыми нижнечелюстными молярами, а прямо на буккальную поверхность нижнечелюстных моляров и премоляров справа с помощью пломбировочного материала светового отверждения была наложена пассивная разборная проволочная конструкция из нержавеющей стали.

Затем киста были марсупиализирована под местной анестезией, коронка поражённого зуба была удалена хирургическим путём, и прямо на него была наложена ортодонтическая петля ). Во время выполнения хирургической манипуляции была выполнена инцизионная биопсия стенки кисты; гистологическое исследование подтвердило предварительный диагноз одонтогенной кисты.



После первой недели лечения был задействован ортодонтический аппарат. Свободная опорная конструкция была прикреплёна к правому нижнечелюстному моляру справа и связана с окклюзионной поверхностью поражённого зуба для стимулирования процесса прорезывания зуба.

После 7 месяцев ортодонтической экструзии рентгенологически отмечалось значительное уменьшение размера кистозной полости и нарастание костной ткани на дистальной поверхности второго моляра. Поскольку теперь корни поражённого зуба располагались на некотором расстоянии от канала нижней челюсти, было принято решение разобрать опорную конструкцию и произвести экстракцию третьего моляра после трёхмесячного выжидательного периода. Во время хирургической операции также была полностью удалена киста. Экстракция зуба и последующее лечение прошли без осложнений. Через два года после операции дёсневая полость имела размеры 2 мм с лингвальной и 3 мм с буккальной стороны дистальной поверхности корня второго моляра. По данным рентгенографии отмечалось значительное увеличение костной ткани гребня челюстной кости; дефект ткани составлял 2 мм — в сравнении с начальными данными произошло восстановление 87,5% дефекта.




Обсуждение

В данном случае преимущества марсупиализации (которая, как известно, способствует некоторому заполнению остаточной полости костной тканью после декомпрессии кисты) объединились с успешными результатами ортодонтического экстракционного лечения, в ходе которого при экструзии зуба возникли силы, растягивающие периодонтальные волокна, что в итоге привело к нарастанию кости по ходу движения подвергшегося экструзии зуба. Поскольку зуб ушёл вглубь по вертикальной оси, а не по горизонтальной, можно было ожидать большего объёма восстановления костной ткани за счёт смещения эмалево-цементной границы.

В ходе лечения регулярно проводилась тщательная гигиеническая обработка полости рта. В ходе хирургического вмешательства было также произведено удаление зубного налёта с дистальной части второго моляра, примыкающего к пострадавшему зубу, чтобы предупредить развитие возможных инфекционных и токсических осложнений в ходе лечения периодонта.

После семи месяцев ортодонтической экструзии и трехмесячного выжидательного периода, необходимого для адекватного заполнения образовавшейся полости костной тканью, наблюдалось значительное уменьшение объёма полости кисты, а также увеличение объёма костной ткани на дистальной поверхности второго моляра. Через два года после операции на осмотре и при рентгенологическом исследовании наблюдался минимальный костный дефект дистальной поверхности второго моляра (см. рис. 6). Таким образом, сочетание марсупиализации и ортодонтической экструзии зуба с последующей его экстракцией позволило снизить риск развития поражения периодонта с дистальной стороны второго моляра, а также увеличить структурную прочность нижнечелюстной кости. Последнее было тем более важно, что пациент был по профессии инструктором по занятию виндсёрфингом и, следовательно, склонным к патологическим переломам.

Поскольку перед экстракцией с помощью ортодонтической тракции расстояние между корнями зуба и нижнечелюстным нервом было увеличено, признаков поражения нерва не наблюдалось. Более того, во время экстракции зуб оказался достаточно подвижен, что позволило уменьшить объём хирургического вмешательства, что, в свою очередь, снизило риск непрямой травмы нерва из-за развития послеоперационного отёка или гематомы и позволило сохранить больший объём костной ткани с дистальной стороны второго моляра.

Ряд авторов предлагает для удаления глубоко сидящих нижнечелюстных третьих моляров, ассоциированных с одонтогенными кистами, использовать экстраоральный оперативный доступ и общую анестезию. Однако, хотя данная методика и облегчает работу хирурга, она увеличивает риск развития послеоперационного ятрогенного перелома нижнечелюстной кости и развития неврологических осложнений в результате серьёзного повреждения в ходе операции нижнего края нижней челюсти.

Марсупиализация проводится под местной анестезией (что исключает все риски, связанные с общим наркозом), а интраоральный доступ исключает возникновение шрамов на лице пациента. Кроме того, заполнение остаточной полости костной тканью, судя по всему, ускоряется, если марсупиализация сочетается с ортодонтической экструзией ассоциированного с кистой зуба.

К сожалению, зубы с заболеваниями периодонта ортодонтической экстракции не подлежат; то же самое касается и случаев анкилоза. Недостатки данной методики заключаются в том, что требуются две хирургические операции (марсупиализация кисты и открытие зуба, а затем — экстракция зуба) и частые визиты к врачу, что делает лечение более дорогим и ресурсозатратным, по сравнению со стандартной энуклеацией кисты и экстракцией зуба. Кроме того, ортодонтический аппарат может причинять пациенту определённые неудобства.