Исследование причин снятия несъемных зубных протезов

Неудачные исходы протезирования металлокерамическими конструкциями в первые 2-3 года пользования ими составляют до 20%. Процент снятия несъемных зубных протезов в связи с расцементировкой коронок варьирует от 0,4-2,2% до 50%, в связи с развитием кариозного процесса опорного зуба от 23% до 50% от общего количества осложнений. При этом наибольшее количество снятых протезов приходится на срок до 5-6 лет. Основными причинами, приводящими к необходимости преждевременного снятия несъемных зубных протезов, являются дефекты самого протеза (переломы, сколы облицовки и ухудшение эстетических свойств, истирание протеза), осложнения со стороны опорных зубов (кариес, чаще пришеечной области, пульпит, периапикальные изменения), патология тканей пародонта (воспаление десны как результат некачественного краевого прилегания коронок, наличия кариозных поражений твердых тканей зубов, токсикоаллергическое влияние материалов протеза на десневой край, возникновение пародонтальных карманов и подвижности зубов), нарушение фиксации протеза.

Таким образом, срок службы несъемных зубных протезов определяется рядом факторов, которые можно разделить на следующие группы: качество изготовления самого протеза, биологическая инертность материалов протеза, качество фиксации на опорных зубах, состояние опорных зубов и пародонта.

Проведенное исследование было направлено на оценку частоты выявления различных причин снятия несъемных зубных протезов и средних сроков пользования протезами.
Исследование основано на данных, полученных в процессе лечения и наблюдения 57 пациентов в возрасте 23-62 лет, включало оценку состояния 69 одиночных коронок и 104 мостовидных протезов (всего 348 коронок), тканей опорных зубов и пародонта при помощи клинико-инструментального и рентгенологического методов. При оценке качества протеза и определении показаний к снятию несъемных зубных протезов учитывались: 1) жалобы пациента; 2) данные клинического обследования - визуальная оценка, зондирование с целью определения качества краевого прилегания коронок, адекватность окклюзионных контактов и контактов с соседними зубами в зубном ряду, соотношение
промежуточной части мостовидного протеза со слизистой оболочкой, фиксация на опорных зубах, состояние десневого края; 3) данные рентгенологического исследования - краевое прилегание коронок и состояние пародонта, состояние твердых тканей опорных зубов и наличие периапикальных изменений.

Согласно полученным данным, 87,3% несъемных зубных протезов требовали замены. При этом на каждый протез приходилось от 1 до 6 причин (в среднем 3,55), требующих вмешательства со снятием протеза. Наиболее частыми причинами снятия несъемных зубных протезов являлись (рис.1):
наличие нависающих краев коронок - 80,2% (рис. 2), в том числе с воспалением десневого края в 45,1% случаев, или с формированием пародонтального кармана - в 29,9% случаев;
неплотное краевое прилегание коронок с зазором между краем коронки и твердыми тканями зуба, определяемым зондированием - 43,4%, в том числе с кариозным поражением твердых тканей корня в 16,4% случаев (рис. 3);
периапикальные изменения на опорных зубах - 35,1%;
другие нарушения эстетики - 34,5%: неудовлетворенность пациента цветом и/или формой - 27,9%, соотношением края коронки с десной (обнажением корня) - 6,6%;
хроническое воспаление слизистой оболочки под промежуточной частью мостовидного протеза, как следствие отсутствия промывного пространства - 20,4%;
неадекватная форма протезов - 13,2%, а именно отсутствие контактов с соседними зубами - 6,6%, отсутствие окклюзионных контактов, деформация окклюзионной поверхности и другие окклюзионные нарушения - 3,2% (рис.4), чрезмерно выраженное промывное пространство под промежуточной частью мостовидного протеза - 3,4% (рис. 5);
o сколы керамической облицовки - 10,1% (рис. 6,7).
Реже причинами снятия протезов являлись:
переломы протезов - 8,3% (рис. 6);Основными критериями, по которым можно судить о качестве зубного протеза, являются точность его прилегания к культе зуба, прочностные характеристики протеза, точность контактов с соседними зубами в зубном ряду и окклюзионных контактов.
Основная группа причин снятия несъемных зубных протезов (82,4%) включает в себя причины, связанные с недостаточно качественным прилеганием опорных коронок. Именно этот фактор наиболее часто способствует развитию патологии краевого пародонта, кариозным изменениям твердых тканей зубов и нарушению фиксации протезов.
При неудовлетворительном прилегании протеза неизбежно наличие ретенционных пунктов, к которым кумулируется зубной налет. Величина краевого зазора зависит от ряда факторов: качества оттиска и техники исполнения протеза, угла конвергенции и высоты культи отпрепарированного зуба, процедуры фиксации (сила, время при фиксации, вязкость цемента), наличия дополнительных
факторов (вибрация, внутреннее пространство и вертикальные борозды в коронке) и формы гингивального края.

Материалы, используемые для изготовления протезов и контактирующие с окружающими тканями, также могут влиять на состояние десневого края и краевого пародонта в целом. Металлы, используемые в качестве конструкционных материалов несъемных протезов, оказывают значительное влияние на ткани полости рта и организм, вызывая в ряде случаев явления "непереносимости"
протезов. Это может быть травматическое действие протезов, электрогальваническое, химико-токсическое и аллергическое воздействие ионов металлов и их комплексов на ткани полости рта. Подобные явления отмечались в 1,4% случаев, из них в 1 случае (0,3%) подтверждена аллергическая реакция на конструкционный материал (сплав). Вероятно, низкий процент в данном случае связан со сложностью диагностики явлений "непереносимости", особенно при влиянии множества факторов (нескольких причин) на состояние протеза и окружающих тканей. Реакцию окружающих тканей чаще всего вызывают компоненты неблагородных сплавов (особенно соединения никеля, если они входят
в состав сплава). Но и применение сплавов из драгоценных металлов не решает полностью
проблемы биологической совместимости ввиду наличия адгезивных окислов (частиц неблагородных металлов), используемых для соединения керамической массы с металлом
каркаса. Тем не менее, протезы, изготовленные из благородных металлов, оказывают более
благоприятное влияние на ткани пародонта, полости рта, способствуют купированию воспалительного процесса при патологии пародонта, продлению периода ремиссии заболевания и закреплению положительного клинического эффекта.

Качество фиксации протеза на опорных зубах определяется не только точностью прилегания опорных коронок, но и свойствами фиксирующего материала, формой культи зуба (ее высотой и конусностью). При качественном прилегании коронок к культям опорных зубов и минимальной -порядка 30-100 мкм - толщине пленки цемента влияние вида и свойств фиксирующего материала на качество фиксации уменьшается. Тем не менее, всегда необходимо использовать максимум возможностей для достижения долговременного эффекта лечения. Необходимо дифференцированно подходить к выбору фиксирующего материала в зависимости от состояния опорных зубов (зубы с
сохраненной пульпой, депульпированные, либо восстановленные культевыми вкладками). А
с учетом вида материала может отличаться и методика подготовки твердых тканей опорных зубов к фиксации (характер поверхности определяется режимом препарирования, видом бора). Обоснованный выбор материала и рациональная подготовка поверхности культи зуба позволяют увеличить прочность фиксации и обеспечивают краевой герметизм.

В 35,1% случаев причиной снятия протезов стали периапикальные изменения в области опорных зубов. Поэтому состояние зубов и тканей пародонта должно оцениваться как при подготовке к протезированию, так и в процессе протезирования. Адекватно проведенное терапевтическое и пародонтологическое лечение, правильный выбор конструкции и конcтрукционных материалов, а также регулярные профилактические осмотры позволяют свести к минимуму возможность осложнений.

На основании полученных данных можно отметить изменение структуры причин снятия несъемных зубных протезов. Если в ранее проведенных исследованиях наиболее частой причиной снятия протезов являлось развитие кариозного процесса опорного зуба (от 23 до
50% от общего количества осложнений), то в настоящее время этот показатель уменьшился до 16,4%, а основной причиной снятия протезов стали нависающие края и нарушение краевого прилегания коронок с развитием патологии пародонта. Это объясняется отказом от использования штампованопаяных протезов и широким использованием цельнолитых (в первую очередь металлокерамических) конструкций, а также изменением критериев оценки качества протезирования, главным образом за счет учета соотношения края коронки, твердых тканей зуба и десневого края. Этот критерий не имело смысла использовать для исследования штампованных коронок, так как во всех случаях эти коронки имели бы в той или иной степени выраженные нависающие края.

Одновременно с анализом причин снятия несъемных зубных протезов учитывались сроки пользования ими. Сроки пользования протезами варьировали от 9 месяцев до 18 лет, в среднем составили 7 лет. Зависимости причин снятия протезов от сроков пользования ими установить не удалось (статистически недостоверные различия). Сроки пользования могли бы быть большими, если бы пациент не обследовался, так как жалоб в 67,8% случаев на состояние протезов и зубов под протезами пациенты не предъявляли. Снятие протезов было рекомендовано на основании результатов обследования для замены на более качественные конструкции, либо с целью санации и устранения очагов хронического воспаления (пародонтальных или периодонтальных).
нарушение фиксации протеза - 8,0%, причем в 71,4% случаев из них слой фиксирующего материала превышал 500 мкм. Низкая высота клинических коронок и выраженная конусность культей опорных зубов приводила к нарушению фиксации в 1,43% случаев,
подвижность опорных зубов, либо их смещение вследствие патологии пародонта - 4,9% (рис. 6);
патология краевого пародонта, связанная с наличием протезов (за исключением вызванной нарушением краевого прилегания) - 3,5%;
утрата других зубов и необходимость изменения конструкций протезов - 1,1%.Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы:

1. Количество и вероятность осложнений при протезировании несъемными зубными протезами определяется во многом качеством изготовления протезов, главным образом прецизионностью литья и соотношением края коронки с твердыми тканями зуба (уступом) и десневым краем.
2. Адекватное препарирование опорных зубов и рациональный выбор фиксирующего материала способствуют обеспечению надежной и долговременной фиксации протезов.
3. Эффективное терапевтическое и пародонтологическое лечение и регулярные, не реже одного раза в 6 месяцев, профилактические осмотры позволяют уменьшить количество осложнений и обеспечивают более длительные сроки пользования несъемными зубными протезами.